Inscrivez-vous ou connectez-vous pour rejoindre votre communauté professionnelle.
اولا : المشاكل المالية1. ازدياد النفقات (تطور نظام التامين – سلوك المريض والطبيب – ازدياد لجوء الاشخاص اليه)2. القيود المقررة للحد من تزايد نفقات التامين من المرض (مدة اشتراك – مدة تعويض عيني – مهلة استحقاق (قد تتعارض قانونا ونفسيا اجتماعيا)- تحمل المؤمن لجزءثانيا : المبادئ العامة للتامين من المرض وممارسة مهنة الطب (نظامان)1. حرية اختيار الطبيب المعالج (حرية مطلقة – مقيدة – لا حرية) – المستشفي2. مدي حرية الطبيب في اختيار اسلوب العلاج (ضروري وفعال واقتصادي) اجهزة رقابة3. مدي التزام الطبيب بالمحافظة علي سر المهنة(استثناءات : مرض معد – معرفة المرض) “السر المشترك”ثالثا : الطرق الاساسية لنظم التامين من المرض1. تقديم العلاج الطبي بشكل مباشر (عيبه ضد مبدأ1 و2)2. اداء المصروفات العلاجية بمعرفة المريض واستردادها من هيئة التامين المختصة (قيدين – عيب الاداء مقدما وروتين)3. نظام العلاقة المباشرة بين الطبيب او الصيدلي والهيئة المختصة (3 اساليب)
مفهوم التأمين الصحي:
التأمين الصحي عبــــارة عن اتفاقبين طرفين يتحمل فيه الطرف الأول النفقـــات المترتبـــة على الخدمات العلاجيةالمقدمة للطرف الثاني ( فرداً كان أو جماعة ) مقابل مبلغ محدد، يتم دفعه جملة واحدةأو على هيئة أقساط.
ويقوم التأمين الصحي أساساً على مفهوم توزيع الخطـــرالمتوقع الذي قد يواجهـه الفـــرد، مما يؤدي إلى تخفيــف الأعباء والتكاليفالمترتبة عند معالــجة الحالات المرضية التي يتعرض لها المؤمـــن عليهم، وهو بذلكنظـــام اجتماعي يقوم على التعاون والتكافل بين الأفراد لتحمل ما يعجز عن تحملهأحدهم بمفـــرده، وشركات التأمين تنظم الاستفادة من توزيع الخطر لقاء أجرمعلوم.
مبادئ التأمين الصحي
ترسيخ مفهوم وفلسفة ومبادئ التأمين الصحي كآلية منآليات التكافل الاجتماعي لتحقيق شمولية التغطية السكانية والخدمات الطبية لكافةشرائح المجتمع بجميع فئاتهم العمرية ومقدراتهم الاقتصادية وتركيبتهم الاجتماعيةوأحوالهم الصحية المتباينة لتحقيق التكافل العدالة والمساواة في المجتمع. مُشاطرة المخاطر الصحية بين أصحاب الاحتياجات الكبيرة والاحتياجاتالصغيرة مستنداً علي القيم والأعراف الاجتماعية الرشيدة . الكفاءةالإدارية تحقق التوظيف الأمثل لموارد المشروع المالية والمادية والبشرية واستخدامالتكنولوجيا الملائمة ونظام المعلومات الفاعل يساعدان على تحقيقها.علميةالنظام ومرونة التشريع والتطبيق يحققان غايات التأمين الصحي.
أهدافالتأمين الصحي
1. إزالة العائق المالي بين المريض وحصوله على الخدمةالطبية.
2. توفير خدمة طبية متكاملة للمواطن بجودة عالية وكلفة مقبولة.
3. رفع مستوى الرضى الوظيفي والاطمئنان الاجتماعي لدى الفرد.
4. تحسين مستوىالخدمات الطبية المقدمة من خلال توفير مصادر مالية ثابتة ومستمرة.
5. لحث علىمزيد من التنويع والمنافسة في تقديم الخدمات الطبية.
6. المساهمة في التنمية المجتمعية.
المشاكل المالية التي تواجه نظام التامين
النتائج المالية منالتأمين غير سارة ، سواء لشركات التأمين أو لشركات الإعادة ، ولذلك كان من الطبيعيأن تتجنب شركات التأمين إصدار عقود تأمين صحي ، لاسيما أن معظم شركات التأمين عجزتأن تغطي مصروفاتها ، بل تجاوز الأمر ذلك بحدوث خسائر، وعلى سبيل المثال فقد كانعاما1996م -1997م عصيبين لمعظم شركات التأمين في دول الخليج العربي ، حيث انخفضتنسبة الإقساط إلى حوالي ثلث ما يجب أن تكون عليه فعلاً ،وقد تركت هذه الخسائرآثارها السلبية على شركات أعادة التأمين العالمية مما أدى إلى انهيارها أو انسحابهامن سوق التأمين في الخليج العربي ، بالمثل نجد أن نتائج التأمين الصحي في مصر غيرمشجعه فقد بلغت نسبة صافي كلفة الخدمات الصحية المقدمة150.8 % من الإقساط في أحدالأعوام ، وذلك دون إضافة العمولات والتكاليف الإدارية التي تصل إلى35 % ، ممايعنى خسائر كبيرة ، وهذا لا يخص دول الخليج ومصر فقط ، بل أن النتيجة النهائية أنأعمال التأمين الصحي ليست من فروع التأمين المربحة حتى أن الوصول إلى نقطة التعادليعتبر هدفاً للكثير من معيدي التأمين الصحي .
ويرجع السبب في حدوث هذه الخسائر ماتشهده صناعة التأمين الصحي من سوء استخدام للخدمات الطبية المقدمة من خلال التأمينالصحي، حيث أوضحت الإحصاءات أن خسائر أمريكا نتيجة لسوء استخدام التأمين الصحيبلغت في بعض الأعوام – في عقد التسعينات -مائة مليار دولار.
خصوصياتالتأمين الصحي: • يتعامل مع الإنسان بمالديه من تباينات: المتلقي للخدمة، والمستفيد من عوائدها. • قرار حدوث المطالبة وحجمها يحدث من المستفيدين منها . • تفشي ظاهرة سوء الاستخدام وكثافة المطالبات . • بحاجة إلى خبرات نادرة ، لخضوعه لمتغيرات عديدةومستمرة تتماشى مع التطور الطبي المستمر ، ونتيجة لندرة هذه الخبرات فكلف التشغيلباهظة . • تنوع الشروط التعاقدية . • حداثة هذه العلم و محدودية الخبرات في الأسواق العربية ممايؤدي للجوء إلى انتهاج سياسة التجربة والخطأ .
