ما هي ضوابط انتقاء مرضى السمنة للعلاج بالجراحة؟

 جراحات السمنة

فرط السمنة المرضية (Morbid obesity)

 تعتبر اليوم مسبب الموت الثاني بعد التدخين.

في الولايات المتحدة أكثر مما يقدر بـ 300،000 حالة موت في السنة هي بسبب فرط السمنة ومضاعفاتها. بحسب تقارير المؤسسة الوطنية للصحة في الولايات المتحدة (NIH) يتبين بأن السمنة أصبحت بمستوى وباء وطني بحيث أصابت 60% من سكان الدولة.  

من الناحية الطبية يعتمد تعريف مصطلح فرط السمنة على مقياس كتلة الجسم (Body Mass Index - BMI). يتم قياس هذا المؤشر بواسطة المعادلة: وزن الإنسان (بالكيلوغرامات)، مقسمة على طول الإنسان مربع (بالأمتار). الإنسان الذي يزيد مؤشر كتلة جسمه عن 25 يعتبر بأنه يعاني من السمنة الزائدة بينما عندما يزيد هذا المؤشر عن 35 يعتبر هذا فرط السمنة المرضية بينما من يزيد مؤشر كتلة جسمه عن 50 يتم اعتباره على أنه يعاني من فرط السمنة المرضية الحادة، بسبب ترافق هذا الأمر مع الأمراض الأخرى مثل أمراض القلب، المفاصل والرئتين.

علاج السمنة المناسب لمن يعاني من فرط السمنة هو الجراحة. ولكن قبل هذا من الضروري معاينة المريض بشكل شامل بحيث تشمل هذه المعاينة تقييم وفحص الأداء الهرموني بشكل دقيق، وتحليل دقيق لطبيعة الحياة وعادات الأكل لدى المريض، كما يجب التحقق وتوثيق محاولات تخفيض الوزن السابقة. بعد انتهاء هذه المعاينة في حال كان المريض ملائم للقيام بهذه الجراحة يتم إرساله لتقييم نفسي.

جراحات السمنة: من الألف الى الياء

في حال كنت بدينا بشكل حاد، فقد يكون للرجيم والأدوية تأثيرا قليلا على وزنك. إن افضل فرصة لديكم لانقاص الوزن على المدى الطويل وتحسين الصحة تكون من خلال جراحات السمنة، وتدعى جراحة طب السمنة (bariatric surgery). يمكن أن تكون النتائج دراماتيكية: في غضون العامين الأولين بعد الجراحة، عادة ما يكون فقدان الوزن الأقصى من 20٪ إلى 35٪ في جميع الأنحاء من وزن الجسم الأولي، اعتمادا على هذه التقنية. فقدان الوزن يميل إلى الانخفاض مع مرور الوقت، ولكن كثيرا ما يحتفظ ضمن النطاق الذي يؤدي إلى تحسينات صحية كبيرة. يختفي السكري من النوع 2، ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع الكولسترول وانقطاع التنفس أثناء النوم، تماما في ما يقرب من 60٪ إلى 80٪ من الأشخاص الذين أجريت لهم جراحات السمنة، وفقا لبيانات اظهرتها بعض الدراسات. تترجم المزايا الصحية هذه إلى حوالي نسبة %30 أقل من احتمالات الموت المبكر. وهناك مجموعة من المشاكل الصحية الأخرى التي تتحسن أيضا جراء العملية الجراحية، بما في ذلك التهاب المفاصل، الربو، الارتداد المعدي المريئي، العقم، العجز الجنسي وسلس البول.

جراحات السمنة المختلفة: كيف تعمل؟

جراحات السمنة، الأكثر شيوعا هي المجازة المعدية (Gastric bypass) وتطويق المعدة (gastric banding). الإجراء الثالث، عبارة عن تكميم المعدة (sleeve gastrectomy)، يظهر كتقنية بديلة، فهي تجمع بين أفضل ميزات المجازة المعدية وتطويق المعدة. في حال كنت مرشحا مناسبا لجراحة علاج السمنة ، عليك أن تناقش مع جراحك المخاطر المختلفة وكذلك المزايا الكامنة في كل تقنية والتقرير أي من بين جراحات السمنة، في حال وجود واحدة كتلك، هي الأفضل بالنسبة لك.

جراحة المجازة المعدية

تقلص جراحة المجازة المعدية حجم معدتك بأكثر من %90، مما يجعلك تشعر بالشبع بعد تناول كمية صغيرة جدا من الطعام. وبذلك سيمتص جسمك سعرات حرارية أقل، لأن الطعام  يتجاوز معظم المعدة والجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة. كما ستتقلص شهيتك، ربما لإعادة الترتيب الداخلي الذي يؤثر على افراز الهرمونات مثل هرمون جريلين (ghrelin)، وهو الهرمون الذي يجعلك تشعر بالجوع، ومع ذلك، فإن الجيبات التي تبقى بحجم البيضة قد تمتد على مر الزمن. ويمكن أن يتم هذا الإجراء من خلال شق كبير (الجراحة المفتوحة) او من خلال شقوق صغيرة مع معدات أصغر (بالمناظير).

تم تطوير جراحة المجازة المعدية في نهاية الستينات بعد أن لاحظ الجراحون أن المرضى اللذين أجروا جراحة مماثلة للقرحة في المعدة خسروا من وزنهم. يتم تحويل الجزء العلوي من المعدة إلى جيبة صغيرة بحجم البيضة. يتم قطع الأمعاء الدقيقة ويرتبط أحد أطرافها بجيبة المعدة، ويتم إعادة ربط الطرف الآخر إلى الأمعاء الدقيقة، وخلق شكل Y. وهذا يسمح للغذاء بتجاوز معظم المعدة والجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة، على الرغم من ذلك يتواصل إنتاج عصائر المعدة، والإنزيمات، والإفرازات الأخرى اللازمة لعملية الهضم. هذه تصب في الأمعاء وتخلط مع المواد الغذائية ضمن قالب Y.

المزايا: يفقد المرضى الوزن بسرعة خلال مدة تصل إلى عامين بعد الجراحة. الكثيرون يحافظون على فقدان 60٪ إلى 70٪ من الوزن الزائد لمدة 10 سنوات أو أكثر. المجازة المعدية هي أكثر جراحات السمنة فعالية في علاج أو تحسين المشاكل الصحية المرتبطة بالسمنة من إجراءات التطويق، ولا سيما بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من مرض السكري. حيث يشفى حوالي 80٪ من مرضى السكري من النوع 2 الذين خضعوا لهذه العملية.

العيوب: يعتبر إجراء جراحة المجازة المعدية (سواء من خلال جراحة مفتوحة أو بالمناظير) أصعب من عملية تطويق المعدة وأحيانا تنطوي على معدل أكبر من المضاعفات. وهي ترتبط أيضا بارتفاع خطر نقص الفيتامينات والمعادن، والتي قد تتطلب مكملات غذائية مدى الحياة.

جراحة تطويق المعدة

غالبا ما يسمى هذا الإجراء بـ "لاب باند - Lap-Band - ربط المعدة"، نسبة لاسم المنظومة التجارية المستخدمة في الجراحة، والتي تتم عن طريق المنظار. وهي تحصر كمية الطعام التي يمكنك أن تأكلها عن طريق وضع حلقة قابلة للتعديل حول فتحة المعدة . بالمقارنة مع جراحة المجازة المعدية فإن هذه العملية أسهل وتحمل مخاطر أقل للمضاعفات الفورية التي تتلو العملية. لكن كمية الوزن الذي يفقد تعتمد على مدى قدرتك على اتباع نظام غذائي مغذي بعد ذلك. اذا اعتدت ان تنهمك في غذاء ذو سعرات حرارية عالية من النوع اللين أو السائل، مثل الآيس كريم أو المشروبات السكرية، على سبيل المثال، فإن الحلقة 

لا تساعدك على الشعور بالشبع وتجنيبك الإفراط في تناول الطعام.

حلقة سيليكون بحجم حوالي بوصتين يقيد حجم المعدة إلى غرفة صغيرة في الأعلى، مع فتحة في الأسفل نحو بقية المعدة والجهاز الهضمي. ويمكن تعديل حجم الحلقة عن طريق حقن أو سحب المياه المالحة من خلال منفذ مزروع 

تحت الجلد مباشرة.

المزايا: تجرى جراحة تطويق المعدة عادة بواسطة منظار موجه بكاميرا يتم إدخالها عبر شقوق صغيرة. بالمقارنة بإجراءات أعقد، كالمجازة المعدية، فإن تطويق المعدة يحمل بعض المزايا. فهو يتطلب وقتا اقل في غرفة العمليات ومكوث أقصر بالمستشفى. هناك مضاعفات أقل بعد الجراحة. ويمكن إزالة الحلقة إذا لزم الأمر.

العيوب: قد يحدث القيء إذا جرى تناول الطعام سريعا جدا أو كانت الفتحة في أسفل البطن ضيقة جدا. كما يمكن لحلقة السيليكون أن تزل أو تنزلق مما يستلزم جراحة أخرى. مقارنة بجراحة المجازة المعدية هناك عموما أقل فقدان للوزن، وفقدان الوزن هو أبطأ. وهناك معلومات أقل حول تأثيرات العملية على المدى البعيد. 

تكميم المعدة

تكميم المعدة يحول المعدة إلى أنبوب ضيق من خلال إزالة الجانب المنحني من الجهاز بدلا من الجزء السفلي، كما هو الحال بالنسبة للمجازة المعدية. هذه الاستراتيجية لها فوائد عدة. أولا، تتقلص المعدة والاحتمال ضئيل ان تتوسع مجددا. ثانيا، المعدة على شكل أنبوب وعدد أقل من الخلايا المنتجة للهرمون جريلين الذي يساعد على الشعور بالارتياح مع كمية أقل من الطعام. وأخيرا، فإن العملية أقل خطورة من المجازة لأنه لا يتم إعادة ترتيب الأمعاء، وقد تكون أكثر أمانا من المناظير لأن ذلك لا يتطلب ادراج اجسام غريبة الى الجسم.

ومع ذلك، فإن فقدان الوزن الكلي مع الكم ليس دراماتيكيا بالمقارنة مع جراحات السمنة الاخرى، المجازة المعدية أو تطويق المعدة.

كان تكميم المعدة في الأصل يستخدم كخطوة أولى في الجراحة للأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة الحادة (متوسط ​​مؤشر كتلة أجسامهم 55 أو أعلى). وكخطوة ثانية لإعادة ترتيب الأمعاء الدقيقة لفصل مرور الطعام من تدفق عصائر الصفراوية والبنكرياس. هذا أدى إلى سوء الامتصاص الشديد، وهذا هو

 السبب الذي يجعل هذا الإجراء المكون 

من مرحلتين نادر اليوم.

المزايا: هذه الجراحة هي أسهل فنيا من جراحة المجازاة المعدية لأنها لا تتطلب من الجراح إعادة إرفاق أجزاء من الأمعاء إلى مواقع جديدة في القناة الهضمية. الحقيبة العمودية التي يخلقها إجراء الكم هي أقل عرضة للتمدد بالمقارنة بالحقيبة التي تبقيها جراحة المجازة المعدية. تشير الدراسات الى أن تكميم المعدة قد يؤدي إلى فقدان المزيد من الوزن وتحسين السيطرة على الجوع من ربط المعدة.

العيوب: قد لا تنقص وزنا ضمن هذه الجراحة مقارنة باجراء جراحة المجازة المعدية، ولكن المقارنات الدقيقة ليست متاحة بعد، في ظل عدم توفر بيانات على المدى الطويل حول جراحة تكميم المعدة. مثل جراحة المجازة المعدية، فإنها لا رجعة فيها. أيضا، لأنه لا يزال يعتبر هذا الإجراء تجريبيا، ولن يغطي جميع مقدمي خدمات التأمين ثمنه.

معايير جراحات السمنة

توصى تعليمات المعهد الوطني للصحة (NIH) بإجراء جراحات السمنة فقط للأشخاص المتحمسين جدا والذين يحملون مؤشر كتلة جسم BMI 40 أو اكثر والذين لم يسجلوا نجاحا أو أن نجاحهم كان مؤقتا في طرق أخرى لتخفيف الوزن (شاهدوا قائمة 6). هذا العلاج قد يكون مناسبا أيضا للأشخاص الذين يعانون السمنة المعتدلة (متوسط ​​مؤشر كتلة أجسامهم بين 35 و 40) إذا كانت لديهم مشاكل صحية مرتبطة بالسمنة، مثل السكري من النوع 2 وأمراض القلب، أو توقف التنفس أثناء النوم. في عام 2011، صادقت ادارة الاغذية والادوية (FDA) على استخدام نظام "لاب باند" عند الأشخاص مع السمنة الأكثر اعتدالا (متوسط ​​مؤشر كتلة أجسامهم ابتداء من 30) والذين يعانون من مشكلة صحية مرتبطة بالسمنة. إن تخفيض هذا الشرط المتعلق بالوزن من خلال مؤشر كتلة جسم أقل من 35، يعني أن الملايين من الناس سيكونون مؤهلين لاجراء ربط المعدة. مع ذلك، فإن الرعاية الطبية وغيرها من مقدمي خدمات التأمين الصحي قد تغير من المبادئ التوجيهية لتغطيتها لهذا الإجراء في المستقبل.

اعتمدت الدراسة التي تدعم التوسع في استخدام ربط المعدة، على بيانات من 151 شخصا متوسط ​​مؤشر كتلة أجسامهم بين 30 و 40 ومعظمهم من النساء، بمتوسط ​​63 رطلا (ما يعادل 28.6 كيلو) من الوزن الزائد. حوالي ثلثي المشتركين فقدوا على الأقل نصف وزنهم خلال سنة. دراسة سابقة دورية حول الطب الباطني اجرت مقارنة بين ربط المعدة والعلاجات غير الجراحية (التي يترتب عليها  اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية، والادوية لفقدان الوزن، والتغييرات السلوكية لتحسين النظام الغذائي وعادات ممارسة الرياضة) لدى 80 شخصا يعانون من السمنة الخفيفة. بعد سنتين، فقد أعضاء المجموعة ما يقرب من 22٪ من وزن الجسم، مقارنة مع 5.5٪ في المجموعة غير الجراحية. وأشار أولئك الذين خضعوا لعملية جراحية انهم يتمتعون بجودة حياة أفضل.

قائمة 6: هل أنت مرشح لجراحة علاج السمنة؟

قد تكون جراحة علاج السمنة مناسبة للأشخاص الذين يملكون مؤشر كتلة جسم  BMI= 40 أو أكثر، إضافة للأشخاص الذين يملكون مؤشرا لكتلة الجسم بين 35 و 40 والذين يعانون من مشاكل صحية تتعلق بالسمنة مثل السكري نوع 2، أمراض القلب أو اضطراب التنفس أثناء النوم.

الطول (متر)

1.5

1.6

1.8

الفئة

وزن الجسم

(بالكيلو غرام)

61.6 – 71.6

70.3 – 81.2

83.4 – 96.6 

زيادة الوزن (25-29 BMI): الأشخاص ضمن هذه الفئة

لا يكونوا مرشحين عادة لجراحات علاج السمنة

74.3 – 96.6 

84.3 – 109.3

100.2 – 130.1

السمنة  (30–39 BMI): الأشخاص الذين يحملون مؤشر كتلة جسم

35 أو أكثر قد يكونوا مرشحين في حال كانوا يعانون من مشاكل صحية تتعلق بالسمنة

مثل السكري نوع 2، أمراض القلب أو اضطراب التنفس أثناء النوم.

98.8 أو أكثر 

 112 أو أكثر 

133.3 أو أكثر 

السمنة الشديدة ( BMI 40 أو أكثر): الأشخاص ضمن هذه الفئة قد يكونوا مرشحين جيدين 

* تم مصادقة اجراء ربط المعدة من قبل الـ FDA للأشخاص الذين يحملون مؤشر كتلة جسم 30 على الأقل والذين يعانون من مشاكل صحية تتعلق بالسمنة.

جراحات السمنة: اختيار الجراح

في حال كنتم تفكرون باجراء جراحات السمنة، اختاروا مراكز مرخصة من قبل السلطات المختصة بجراحات علاج السمنة، حيث سيتم تقييم حالتكم بواسطة خبراء مختصين بالطب، التغذية وعلم النفس. والغرض من ذلك هو التأكد من انك جسديا وعقليا على استعداد لإجراء عملية جراحية (التغيرات المصاحبة)، وعلى استعداد وقادر على المشاركة في متابعة الرعاية والنظام الغذائي، وفهم جميع المخاطر والفوائد المحتملة.

فقط الجراحون ذوو الخبرة بجراحات علاج السمنة محبذ أن يقوموا بالجراحة (تشير البحوث إلى أنه من الأفضل أن تختار جراحا قام بما لا يقل عن 100 إجراء)، ويجب أن تطلب الحصول على خدمات طبية واسعة النطاق وكذلك غذائية، وتلقي المشورة قبل وبعد الجراحة.

إن مخاطر جراحات علاج السمنة تضاءلت وهي لا تتجاوز تلك المرتبطة بجراحات المرارة أو جراحة استبدال مفصل الورك، وفق دراسة وردت عام 2009 في مجلة The New England Journal of Medicine. 

قد تتبعت الدراسة 4776 مريضا لجراحة علاج السمنة (معظمهم أجروا جراحة المجازة المعدية) لمدة شهر بعد الجراحة. كانت المضاعفات أكثر شيوعا بين الأشخاص الذين لديهم تاريخ من مشاكل تخثر الدم وتوقف التنفس أثناء النوم.

قد وثقت دراستان في وقت سابق من نفس المجلة الفوائد على المدى البعيد لجراحة علاج السمنة. الاولى  قارنت الجراحة بالعلاج التقليدي للسمنة، حيث ان خطر الموت اقل من 30٪ لدى الأشخاص الذين أجريت لهم الجراحة وتمت متابعتهم لمدة 11 عاما تقريبا. دراسة أخرى قارنت بين ما يقرب 10،000 شخص الذين أجريت لهم الجراحة ولديهم نفس شدة السمنة تقريبا، وجد خطر 40٪ أقل للوفاة بين أولئك الذين اجروا جراحة لعلاج السمنة وتمت متابعتهم لمدة 7.1 سنوات.

وفقا للجمعية الأمريكية لجراحة علاج البدانة والأيض، خسر 220،000 شخص وزنا جراء الجراحة في عام 2009.

بعد جراحات السمنة

في الأشهر القليلة الأولى التي تتلي الجراحات، ستنخفض قابليتك للأكل بشكل حاد، وسوف تتناول بشكل طبيعي طعام أقل. في حال تناولت الطعام بسرعة أو أفرطت في تناول الطعام، فإن جيب معدتك سوف يمتلئ زيادة عن اللزوم، وفي هذه الحالة قد تصاب بالقيء أو تشعر بألم في الصدر والبطن العلوي. قد تحتاج لإضافات من الفيتامينات (خاصة فيتامين B12 و D) والمعادن (خاصة الكالسيوم والحديد). بعد حوالي عام، يزيد غالبية الأشخاص من حصة الطعام حتى 1،200 سعرة حرارية في اليوم. سوف تحتاج إلى الخضوع لرقابة عن كثب من قبل الطبيب، الذي يمكن أن يساعد في معالجة المضاعفات الشائعة لجراحات السمنة، مثل حصى  المرارة، حصى الكلى والقرح. يطور بعض الأشخاص مضاعفات أخرى، مثل حدوث الفتق في موقع الشق أو التضييق حيث يتم إرفاق المعدة بالأمعاء الدقيقة. بعد وجبة غنية بالكربوهيدرات، فإن الشخص الذي أجرى جراحة المجازاة المعدية قد يعاني من "متلازمة الإغراق"، وهو رد فعل  يسبب احمرار الوجه، التعرق، التعب الشديد والغثيان، التقيؤ، والإسهال، والغازات في الأمعاء. الأشخاص الذين يخسرون 100 رطلا (ما يعادل 45.5 كيلو) أو أكثر في بعض الأحيان بحاجة لعملية جراحية إضافية لإزالة الجلد المترهل الذي لن يعود إلى وضعه الطبيعي.